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眼科专科 DRG 统计分析报表体系 — 设计方案

本文档为方案设计阶段产物,只定义"统计什么、怎么算、从哪取数",不涉及接口编号、表结构与代码实现。


一、设计上下文

1.1 现有系统盘点

领域 现状 与本方案关系
DRG 分组 BS_DRGGroupRecord 存三阶段分组结果(GroupStage 1=事前/2=事中/3=事后) 核心数据源
病案首页 BS_DRGMedInsuMedicalRecord,含 27 项费用分类、诊断、住院天数等 事实主表
结算清单 BS_DRGMedInsuSettleMentInfo,含基金支付、个人自付等 结算侧补充
就诊主数据 BS_HISPatAdm,入院/出院/结算全流程,不定时更新 状态锚点
手术 BS_DRGPatientOperation(含 OprnLvCode 手术级别)、BS_HISOprnInfo 专科维度关键
诊断 BS_DRGPatientDiagnosis 病组解释
费用明细 BS_DRGFeeDetail(含 MedicalChargeItemType 收费项目类别) 耗材识别
权重/支付标准 HB_DRGCoreAlgorithmData(权重、支付标准、高低倍率边界,分年度版本) 指标基准
盈亏分析 src/DRG/Profit.cls,接口 02010201~02010206 并存,非替代

1.2 眼科专科医院的业务特征

  1. 病例高度集中于 MDCC(眼疾病及功能障碍),MDC 维度几乎无区分度 → 必须下沉到 ADRG / DRG / 术式层级分析;
  2. 日间手术占比极高(白内障为代表),住院日≤1 天,是成本管控主战场;
  3. 人工晶体等高值耗材占次均费用比重大,是结余超支的第一驱动因子;
  4. 术式结构决定病组落点,同一诊断因术式不同落入不同 DRG,编码与术式记录质量直接影响收入。

通用 DRG 报表(科室/医生/病种三板斧)无法回答上述问题,故本方案设 L4 眼科专科层作为差异化核心。


二、黄金口径(Golden Baseline)— 全体报表强制统一

这是整套方案最重要的约定。所有报表若无特别声明,一律遵循本节规则。

2.1 病例入池条件

入池病例 = 病案首页已登记 (BS_DRGMedInsuMedicalRecord 存在记录)
         AND 存在 GroupStage=3 的分组记录
         AND 出院日期 ∈ [统计期起, 统计期止]

理由:只有病案首页完成的就诊才是最终确定数据;GroupStage=3 代表依据病案首页信息的最终分组。事前(1)/事中(2)为过程态,不得进入正式统计。

2.2 分组结果取值

  • 只取 BS_DRGGroupRecord 中 GroupStage = 3 的记录;
  • 同一 AdmID 存在多条 GroupStage=3 时,取 CreateDate 最新一条(重新分组会追加记录);
  • 未取到 GroupStage=3 记录的病例 → 归入「未最终分组」,不进入指标分母,但在「DRG 入组质量报表」中单独统计。

2.3 统计归期规则

规则 取值 理由
归期字段 出院日期 月报封账后不回溯变动;入院日期会导致跨月病例反复计入;结算日期受医保结算节奏干扰
跨年病例 归入出院年度 与权重版本年度对齐
未出院病例 不入池 无最终首页与最终分组

2.4 费用口径优先级

用途 取数来源 优先级
医疗总费用 病案首页 27 项费用分类合计 P1(主口径)
医疗总费用(回退) 结算清单医疗费总额 P2(首页费用缺失时)
基金支付 / 个人自付 BS_DRGMedInsuSettleMentInfo 唯一来源
分类费用(药/耗/检/治) 病案首页费用分类字段 唯一来源
明细级费用(耗材识别) BS_DRGFeeDetail 唯一来源

一致性校验:首页费用合计与结算清单医疗费总额差异 >1% 的病例,在「数据质量」中告警,但不剔除。

2.5 权重与支付标准

  • 取 HB_DRGCoreAlgorithmData 中与病例出院年度匹配的版本;
  • 版本缺失时回退最近可用版本,并在报表页标注"权重版本回退";
  • 支付标准 = 权重 × 费率(费率取该年度配置)。

2.6 与现有 Profit 模块口径差异(⚠️ 待用户确认)

项 现有 Profit 本方案
分组阶段 默认不过滤,取最新一条 强制 GroupStage=3
归期字段 未统一 出院日期
入池条件 有分组记录即可 首页完成 + 最终分组

→ 见「七、待确认问题」Q1。


三、报表架构总览

新增独立导航节点 「统计分析」,下设四层共 22 张报表。

统计分析
├─ L1 综合决策层(院领导)
│   ├─ R101 DRG 运营总览驾驶舱
│   ├─ R102 月度 DRG 经营分析报告
│   └─ R103 同期对比与趋势分析
├─ L2 医保监管层(医保办/运营)
│   ├─ R201 CMI 与权重结构分析
│   ├─ R202 双消耗指数分析(时间/费用)
│   ├─ R203 结余超支总账与归因
│   ├─ R204 病组结构与集中度分析
│   ├─ R205 高低倍率病例专项
│   └─ R206 DRG 入组质量与编码分析
├─ L3 临床绩效层(科主任/医生)
│   ├─ R301 科室 DRG 绩效卡
│   ├─ R302 医生 DRG 绩效卡
│   ├─ R303 医生同病组横向对标
│   ├─ R304 住院日结构分析
│   └─ R305 术式效率与产能分析
└─ L4 眼科专科层(差异化核心)
    ├─ R401 MDCC 眼科病组谱全景
    ├─ R402 日间手术专项分析
    ├─ R403 术式—病组落点分析
    ├─ R404 人工晶体高值耗材专项
    ├─ R405 单眼/双眼手术分析
    ├─ R406 四大亚专科分析
    ├─ R407 手术级别与疑难度分析
    └─ R408 眼科病组标杆对标

四、报表详细设计

每张报表给出:用途 / 使用者 / 核心指标 / 分析维度 / 图表形态 / 取数逻辑 / 钻取路径。 优先级:P0=首批必做,P1=次批,P2=可延后。

L1 综合决策层

R101 DRG 运营总览驾驶舱 【P0】

  • 用途:一屏掌握全院 DRG 运行态势,支持向下钻取。
  • 使用者:院领导。
  • 核心指标(KPI 卡):出院病例数、DRG 组数、总权重、CMI、次均费用、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数、结余超支总额、结余率、日间手术率、入组率。
  • 维度:时间(月/季/年)、机构。
  • 图表:12 张 KPI 卡(同比/环比箭头)+ 月度趋势双轴图(柱=病例数,线=CMI/结余率)+ 科室权重贡献 TOP10 横向柱 + 病组结构环形图(外科/内科/操作)+ 结余超支瀑布图。
  • 取数:黄金口径全量聚合。
  • 钻取:KPI 卡 → 对应 L2/L3 报表;科室柱 → R301;病组环 → R204。

R102 月度 DRG 经营分析报告 【P1】

  • 用途:可导出的标准化月报,替代人工做表。
  • 核心指标:本月各项指标 + 环比 + 同比 + 年度累计 + 目标达成率。
  • 形态:结构化长表 + 自动生成文字结论(如"本月 CMI 较上月上升 0.03,主因玻璃体视网膜手术占比提升 2.1pp")。
  • 导出:Excel / PDF。

R103 同期对比与趋势分析 【P1】

  • 用途:多周期、多主体横向对比。
  • 维度:时间区间 A vs B、科室 A vs B、医生 A vs B、病组 A vs B。
  • 图表:并列柱状对比 + 差异瀑布图 + 12 个月滚动趋势线。

L2 医保监管层

R201 CMI 与权重结构分析 【P0】

  • 核心指标:CMI、总权重、例均权重、权重区间分布(<0.5 / 0.5–1 / 1–2 / ≥2)、高权重病例数与占比。
  • 维度:科室、医生、病组、月份。
  • 图表:CMI 趋势线 + 权重分布直方图 + 科室 CMI 排行(含全院基准线)。
  • 取数:CMI = Σ(病例权重) / 病例数,权重取 HB_DRGCoreAlgorithmData 对应年度。
  • 要点:眼科 CMI 普遍偏低且集中,需同时展示权重标准差以反映病组离散度。

R202 双消耗指数分析 【P0】

  • 核心指标:时间消耗指数、费用消耗指数、双指数四象限定位。
  • 计算:
    • 时间消耗指数 = Σ(本院某组实际住院日) / Σ(本院某组病例数 × 该组全区平均住院日),加权汇总;
    • 费用消耗指数 = 同理,用次均费用。
  • 基准来源:全区/全市标准值(⚠️ 见 Q2 — 若无外部基准,用全院历史同期或院内病组均值替代)。
  • 图表:四象限散点图(X=费用指数,Y=时间指数,点=科室/病组,气泡大小=病例数),象限含义:
    • 左下(双低)= 高效型 ✅
    • 右上(双高)= 待改进 ⚠️
    • 左上 = 费用可控但住院日长
    • 右下 = 住院日短但费用高(眼科高值耗材典型象限)

R203 结余超支总账与归因 【P0】

  • 核心指标:医保支付标准总额、实际医疗费总额、结余超支额、结余率、盈利病例数/率、亏损病例数/率、TOP 亏损病组/科室/医生。
  • 归因分解:结余超支 = f(病例结构变化, 次均费用变化, 权重变化),用因素分解法拆分三部分贡献。
  • 图表:瀑布图(归因分解)+ 盈亏分布直方图 + TOP20 亏损病例明细表(含合计行)。
  • 复用:可复用现有 Profit.cls 逻辑,但需切换到黄金口径。

R204 病组结构与集中度分析 【P0】

  • 核心指标:DRG 组数、ADRG 组数、病例数 TOP N 病组集中度(CR5/CR10)、外科组/操作组/内科组占比、各病组病例数与权重贡献。
  • 图表:帕累托图(病例数柱 + 累计占比线)+ 病组树图(MDC→ADRG→DRG)+ 三类组占比环形图。
  • 眼科要点:集中度会很高(CR10 可能 >80%),需重点看尾部长尾病组是否存在编码分散问题。

R205 高低倍率病例专项 【P0】

  • 核心指标:低倍率病例数/占比/损失额、高倍率病例数/占比/超支额、正常倍率占比。
  • 判定:依据 HB_DRGCoreAlgorithmData 中该组高低倍率边界,费用倍率 = 实际费用 / 该组支付标准。
  • 图表:倍率分布直方图(标注高低倍率分界线)+ 高低倍率病例明细表 + 病组高低倍率率排行。
  • 价值:低倍率病例常提示"过度收治轻症"或"分解住院";高倍率提示成本失控或疑难重症。

R206 DRG 入组质量与编码分析 【P1】

  • 核心指标:入组率、未入组病例数与原因分布、歧义病组(QY)率、空白病组率、主诊断与主手术不匹配数、编码变更率(事前 vs 事后分组差异)。
  • 图表:入组漏斗图 + 未入组原因帕累托 + 事前/事后分组一致率矩阵。
  • 取数:对比同一 AdmID 的 GroupStage=1 与 GroupStage=3 分组结果,统计变化率。
  • 价值:直接指向病案质控与编码员工作质量。

L3 临床绩效层

R301 科室 DRG 绩效卡 【P0】

  • 核心指标:病例数、DRG 组数、总权重、CMI、次均费用、平均住院日、双消耗指数、结余超支、结余率、日间手术率、三四级手术占比。
  • 形态:科室卡片矩阵 + 明细表(含合计行)+ 雷达图(多指标对比全院基准)。
  • 钻取:科室 → 该科室病组构成 → 病组明细病例。

R302 医生 DRG 绩效卡 【P0】

  • 核心指标:同 R301,医生粒度;额外加"承担病组数""高权重病例数""平均手术级别"。
  • 归属规则:⚠️ 见 Q3 — 按主管医生 / 主刀医生 / 主任医师,需确认。
  • 图表:医生排行榜(可切换指标)+ 医生能力雷达图。

R303 医生同病组横向对标 【P1】

  • 用途:同一病组内医生间对比,剔除病例结构差异,实现公平对标。
  • 核心指标:某病组下各医生的次均费用、平均住院日、结余率、例数,与该组院内均值/最优值的差距。
  • 图表:箱线图(每病组一箱,点=医生)+ 对标明细表(标红离群者)。
  • 门槛:单医生单病组例数 <5 不参与对标(避免小样本误判)。

R304 住院日结构分析 【P1】

  • 核心指标:平均住院日、住院日中位数、住院日分布(0日/1日/2-3日/4-7日/>7日)、术前平均住院日、超长住院病例数。
  • 图表:住院日分布柱状图 + 各病组平均住院日排行 + 术前住院日趋势。
  • 眼科要点:0-1 日占比是日间手术推进的核心观测指标。

R305 术式效率与产能分析 【P1】

  • 核心指标:手术例数、手术占比、各术式例数、平均手术级别、术式次均费用、术式平均住院日。
  • 维度:术式(ICD-9-CM-3)、手术级别、科室、医生、月份。
  • 取数:BS_DRGPatientOperation 主手术。

L4 眼科专科层(差异化核心)

R401 MDCC 眼科病组谱全景 【P0】

  • 用途:眼科医院的"病组地图",一张表看清全院做了哪些眼科病组。
  • 核心指标:MDCC 下各 ADRG/DRG 的病例数、占比、权重、CMI 贡献、次均费用、平均住院日、结余率。
  • 图表:旭日图(MDCC → ADRG → DRG 三层下钻)+ 病组谱明细表 + 气泡图(X=例数,Y=结余率,气泡=权重)。
  • 附加:标注非 MDCC 病例(眼科医院中落到其他 MDC 的病例,常提示编码或收治异常)。

R402 日间手术专项分析 【P0】

  • 用途:眼科日间手术是成本管控主战场。
  • 判定规则:住院天数 ≤ 1 且 存在手术记录 且 病组属于日间手术 ADRG 清单(如 CB39 白内障晶状体手术等,清单可配置 —— 见 Q4)。
  • 核心指标:日间手术例数/占比、日间 vs 非日间的次均费用差、住院日差、结余率差、日间手术病组分布、日间手术转住院率。
  • 图表:日间手术率趋势线 + 日间/非日间对比柱 + 日间手术病组构成饼图 + 科室日间率排行。
  • 价值:直接量化日间手术带来的成本节约。

R403 术式—病组落点分析 【P0】

  • 用途:眼科同诊断因术式不同落入不同 DRG,本报表揭示"术式→病组"映射关系与异常。
  • 核心指标:术式(ICD-9-CM-3)× DRG 病组交叉矩阵、每种术式的病组落点分布、落点离散度、异常落点病例。
  • 图表:桑基图(术式 → ADRG → DRG 流向)+ 交叉热力图 + 异常落点明细表。
  • 价值:发现"同术式落到低权重病组"的编码流失,是收入优化的直接抓手。

R404 人工晶体高值耗材专项 【P0】

  • 用途:眼科第一大成本驱动因子。
  • 识别规则:BS_DRGFeeDetail.MedicalChargeItemType 识别耗材类项目,结合病案首页材料费分类;人工晶体按项目名称/编码规则匹配(⚠️ 见 Q5)。
  • 核心指标:耗材总费用、耗材占次均费用比、人工晶体使用例数、晶体品类分布、不同晶体品类的次均费用/结余率对比、耗材占比 TOP 病组、耗材超标病例数。
  • 图表:耗材占比趋势线 + 晶体品类分布饼图 + 品类结余率对比柱 + 耗材占比 vs 结余率散点图 + 高耗材病例明细表(含合计行)。
  • 价值:回答"用贵晶体是否必然亏损""哪类晶体性价比最优"。

R405 单眼/双眼手术分析 【P1】

  • 判定规则:同一就诊内 BS_DRGPatientOperation 同类术式条目数 ≥2,或手术部位标识含双侧(⚠️ 见 Q6 — 依赖源数据填写规范)。
  • 核心指标:单眼/双眼例数与占比、双眼病例次均费用、双眼 vs 两次单眼的费用与结余对比、双眼手术病组落点。
  • 价值:双眼同期手术的支付政策差异大,是结余管理要点。
  • 降级方案:若源数据无法可靠判定双眼,本报表降级为"多术式病例分析"。

R406 四大亚专科分析 【P1】

  • 分类规则:按 ICD-9-CM-3 手术编码前缀 + ICD-10 诊断映射到四大亚专科:
    • 白内障与晶状体
    • 青光眼
    • 玻璃体与视网膜
    • 眼表、眼整形与其他
    • (映射表可配置维护 —— 见 Q4)
  • 核心指标:各亚专科病例数、权重、CMI、次均费用、平均住院日、结余率、耗材占比。
  • 图表:亚专科对比雷达图 + 亚专科月度趋势 + 亚专科病组构成堆叠柱。

R407 手术级别与疑难度分析 【P1】

  • 取数:BS_DRGPatientOperation.OprnLvCode。
  • 核心指标:各手术级别例数与占比、三四级手术占比、三四级手术 CMI、手术级别与权重相关性、科室/医生三四级手术率排行。
  • 图表:手术级别分布柱 + 级别-权重箱线图 + 科室三四级率排行。
  • 价值:疑难度是学科建设与绩效考核核心指标。

R408 眼科病组标杆对标 【P2】

  • 用途:与外部标杆(区域均值/同级医院)对标。
  • 核心指标:本院 vs 标杆的次均费用、平均住院日、CMI、结余率差距,按病组列示。
  • 前置依赖:需导入外部标杆数据(⚠️ 见 Q2)。若无外部数据,降级为院内历史最优值对标。

五、指标字典

所有报表引用指标必须来自本字典,不得自行定义。

5.1 规模与结构类

指标 公式 数据来源 说明
出院病例数 COUNT(入池病例) 病案首页 黄金口径
DRG 组数 COUNT(DISTINCT DRG 编码) 分组记录(Stage=3) 反映覆盖广度
ADRG 组数 COUNT(DISTINCT ADRG 编码) 分组记录
总权重 Σ(病例权重) 权重表
例均权重 总权重 / 病例数 — 等同 CMI
CMI Σ(病例权重) / 病例数 — 核心指标
权重标准差 STDEV(病例权重) — 眼科需关注离散度
病组集中度 CR10 TOP10 病组病例数 / 总病例数 —

5.2 效率类

指标 公式 说明
平均住院日 Σ住院天数 / 病例数 首页住院天数
住院日中位数 MEDIAN(住院天数) 抗极值
时间消耗指数 Σ(实际住院日) / Σ(例数 × 组基准住院日) 基准见 Q2
费用消耗指数 Σ(实际费用) / Σ(例数 × 组基准次均费用) 同上
日间手术率 日间手术例数 / 手术例数 眼科核心
术前平均住院日 Σ(手术日 - 入院日) / 手术例数

5.3 费用与效益类

指标 公式 说明
医疗总费用 Σ(首页 27 项费用) 主口径
次均费用 总费用 / 病例数
支付标准 权重 × 费率 年度版本
结余超支额 支付标准 - 实际费用 正=结余
结余率 结余超支额 / 支付标准 × 100%
盈利病例率 结余>0 病例数 / 总病例数
药占比 药品费 / 总费用 首页费用分类
耗材占比 材料费 / 总费用 眼科重点
检查检验占比 (检查费+检验费) / 总费用
基金支付额 Σ(结算清单基金支付) 结算清单
个人自付额 Σ(结算清单个人自付) 结算清单

5.4 质量类

指标 公式 说明
入组率 成功入组例数 / 应入组例数
歧义病组率 QY 组例数 / 总例数
低倍率占比 低倍率例数 / 总例数 依权重表边界
高倍率占比 高倍率例数 / 总例数 依权重表边界
费用倍率 实际费用 / 支付标准 病例级
编码变更率 (Stage1 与 Stage3 病组不同例数) / 总例数 事前vs事后
三四级手术占比 三四级手术例数 / 手术例数 OprnLvCode

5.5 异常值处理统一规则

  • 住院天数 ≤0 或 >365 → 剔除并计入数据质量告警;
  • 总费用 ≤0 → 剔除并告警;
  • 权重缺失 → 该病例不计入 CMI/权重类指标,但计入例数类指标;
  • 小样本:病组/医生粒度例数 <5 时,对标类指标不展示(显示"样本不足")。

六、通用交互与技术约定

  • 导航:新增一级节点「统计分析」,四层为二级分组。
  • 全局筛选器(所有报表统一):统计期间(出院日期区间)、医疗机构、科室、医生、病组、亚专科。
  • 默认期间:上月 1 日 ~ 上月末(保证数据完整)。
  • 金额展示:表格金额字段统一保留 2 位小数;表格底部须有合计行(红色加粗,蓝色「合计」+ 灰色「(本页 N 条)」)—— 遵循项目既有规范。
  • 日期组件:DatePicker/TimePicker 必须中文(dayjs/locale/zh-cn + locale={zhCN},格式 YYYY年MM月DD日)—— 遵循项目既有规范。
  • 下拉组件:使用 antd v6 options 属性,不使用 <Option> 子组件 —— 遵循项目既有规范。
  • 导出:所有明细类报表支持 Excel 导出;L1/L2 支持 PDF。
  • 钻取:图表点击 → 下钻明细 → 病例列表 → 单病例分组详情弹窗(复用已有分组详情能力)。
  • 性能:明细类分页查询;聚合类建议预计算(月度快照),避免实时全表扫描 —— 具体方案留待实现阶段。

七、待确认问题(需用户决策)

# 问题 影响范围 备选方案
Q1 黄金口径(GroupStage=3 + 出院日期归期)是否要同步收敛现有 Profit 模块?还是两套口径并存? 全局一致性 A. 统一收敛(推荐,但需改现有接口)
B. 新报表用新口径,Profit 保持不变(存在口径打架风险)
Q2 时间/费用消耗指数的基准值从哪来?是否有区域/全市 DRG 基准数据可导入? R202、R408 A. 导入外部基准(最准)
B. 用全院历史同期为基准
C. 用院内病组均值为基准
Q3 医生维度的归属规则:按主管医生、主刀医生,还是主任医师? R302、R303 A. 主刀医生(手术科室更合理)
B. 主管医生
C. 两套并存可切换
Q4 日间手术病组清单与四大亚专科映射表是否需要做成可配置维护界面?还是先硬编码一份初始清单? R402、R406 A. 做配置表(灵活,工作量大)
B. 先硬编码初始清单,后续再配置化
Q5 人工晶体的识别方式:现有费用明细中是否有稳定的项目编码/类别可精确识别晶体?品类(单焦/多焦/散光矫正等)能否区分? R404 需要用户提供实际收费项目样例
Q6 单眼/双眼在现有手术记录中是否有可靠标识(手术部位/术式条目数)? R405 若无 → 降级为"多术式病例分析"
Q7 22 张报表的优先级分批:建议 P0 共 10 张(R101/R201/R202/R203/R204/R205/R301/R302/R401/R402/R403/R404,实为 12 张)先行,是否认可? 实施节奏 请确认 P0 清单
Q8 是否需要定时预计算/快照(如每日凌晨跑批生成月度汇总)?还是全部实时查询? 性能架构 数据量决定,需了解年出院量级

八、下一步

  1. 用户评审本方案,答复 Q1~Q8;
  2. 根据答复修订 design.md 与 spec.md;
  3. 方案定稿后,另开变更承接「接口编号规划 + 表结构设计」;
  4. 再开变更承接前后端实现。